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INFORMACIÓN DEL PACIENTE Copiar Información de solicitante en paciente   * Doc.Identificación PASAPORTE RUT * Nombres * Apellido Paterno * Apellido Materno *Sexo Sin Información Femenino Masculino * Fecha de Nacimiento (ej. dd/mm/aaaa)  * Previsión Sin información Banmédica S.A. CTC - Istel S.A. Chuquicamata Ltda. Colmena Golden Cross S.A. Consalud S.A. Cruz del Norte Ltda. F.A.S.T. del Banco del Estado Ferrosalud S.A. Fonasa Fundación de Salud El Teniente Isapre CruzBlanca S.A. Masvida S.A. Normédica S.A. Particular Promepart Isapre Río Blanco Ltda. San Lorenzo Ltda. Sfera S.A. Vida Plena S.A. Vida Tres S.A. Otra Dirección Comuna Sin información Otra Aisén Algarrobo Alhué Alto del Carmen Ancud Andacollo Angol Antofagasta Antuco Antártica Arauco Arica Buin Bulnes Cabildo Cabrero Calama Calbuco Caldera Calera Calera de Tango Calle Larga Camarones Camiña Canela Carahue Cartagena Casablanca Castro Catemu Cauquenes Cañete Cerrillos Cerro Navia Chaitén Chanco Chañaral Chiguayante Chile Chico Chillán Chillán Viejo Chimbarongo Chol-Chol Chonchi Chépica Cisnes Cobquecura Cochamó Cochrane Codegua Coelemu Coihaique Coihueco Coinco Colbún Colchane Colina Collipulli Coltauco Combarbalá Concepción Conchalí Concón Constitución Contulmo Copiapó Coquimbo Coronel Corral Cunco Curacautín Curacaví Curaco de Vélez Curanilahue Curarrehue Curepto Curicó Dalcahue Diego de Almagro Doñihue El Bosque El Carmen El Monte El Quisco El Tabo Empedrado Ercilla Estación Central Florida Freire Freirina Fresia Frutillar Futaleufú Futrono Galvarino General Lagos Gorbea Graneros Guaitecas Hanga Roa Hijuelas Hualaihué Hualañé Hualqui Huara Huasco Huechuraba Illapel Independencia Iquique Isla de Maipo Isla de Pascua Juan Fernández La Cisterna La Cruz La Estrella La Florida La Granja La Higuera La Ligua La Pintana La Reina La Serena La Unión Lago Ranco Lago Verde Laguna Blanca Laja Lampa Lanco Las Cabras Las Condes Lautaro Lebu Licantén Limache Linares Litueche Llaillay Llanquihue Lo Barnechea Lo Espejo Lo Prado Lolol Loncoche Longaví Lonquimay Lontué Los Alamos Los Andes Los Angeles Los Lagos Los Muermos Los Sauces Los Vilos Lota Lumaco Machalí Macul Mafil Maipú Malloa Marchihue Mariquina María Elena María Pinto Maule Maullín Mejillones Melipeuco Melipilla Molina Monte Patria Mostazal Mulchén Nacimiento Nancagua Natales Navarino Navidad Negrete Ninhue Nogales Nueva Imperial Olivar Ollagüe Olmué Osorno Ovalle O´Higgins Padre Hurtado Padre Las Casas Paiguano Paillaco Paine Palena Palmilla Panguipulli Panquehue Papudo Paredones Parral Pedro Aguirre Cerda Pelarco Pelluhue Pemuco Pencahue Penco Peralillo Perquenco Petorca Peumo Peñaflor Peñalolén Pica Pichidegua Pichilemu Pinto Pirque Pitrufquén Placilla Portezuelo Porvenir Pozo Almonte Primavera Providencia Puchuncaví Pucón Pudahuel Puente Alto Puerto Montt Puerto Octay Puerto Saavedra Puerto Varas Pumanque Punitaqui Punta Arenas Puqueldón Purranque Purén Putaendo Putre Puyehue Queilén Quellón Quemchi Quilaco Quilicura Quilleco Quillota Quillón Quilpué Quinchao Quinta Normal Quinta de Tilcoco Quintero Quirihue Rancagua Rauco Recoleta Renaico Renca Rengo Requínoa Retiro Rinconada Romeral Ránquil Río Bueno Río Claro Río Hurtado Río Ibáñez Río Negro Río Verde Saavedra Sagrada Familia Salamanca San Antonio San Bernardo San Carlos San Clemente San Esteban San Fabián San Felipe San Fernando San Gregorio San Ignacio San Javier San Joaquín San José de Maipo San Juan de la Costa San Miguel San Nicolás San Pablo San Pedro San Pedro de Atacama San Pedro de la Paz San Rafael San Ramón San Rosendo San Vicente Santa Bárbara Santa Cruz Santa Juana Santa María Santiago Santo Domingo Sierra Gorda Talagante Talca Talcahuano Taltal Temuco Teno Teodoro Schmidt Tierra Amarilla Tiltil Timaukel Tirúa Tocopilla Toltén Tomé Torres del Paine Tortel Traiguén Treguaco Tucapel Valdivia Vallenar Valparaíso Vichuquén Victoria Vicuña Vilcún Villa Alegre Villa Alemana Villarrica Vitacura Viña del Mar Yerbas Buenas Yumbel Yungay Zapallar Ñiquén Ñuñoa Ciudad

ORDEN MÉDICA  Código de intervención   Nombre de Intervención  Debe ingresar el Código o el nombre de la intervención. * Médico Tratante   * N° Dias Hospitalización Ambulatoria Hospitalización Hospitalización Transitoria Sin Información 1 día 2 día 3 día 4 día 5 día 6 día 7 día 8 día 9 día 10 días 11 días 12 días 13 días 14 días 15 días 16 días 17 días 18 días 19 días 20 días 21 días 22 días 23 días 24 días 25 días 26 días 27 días 28 días 29 días 30 días * Fecha Probable Hospitalización (ej. dd/mm/aaaa)  Técnica Indicada Tradicional Laparoscópica Otra Sin Información