Vol. 1 / Nº 2 / Junio 2011
Farmacología                                                               

Reacción Adversa sospechosa a Fentanyl® concomitante con Metronidazol y Gentamicina
Comité de Reacción Adversa a Medicamentos (RAM)
Clínica Alemana

Marzo 2010, paciente de 10 años, sexo masculino, previamente sano, consulta en Servicio de Urgencia  por intenso dolor abdominal (EVA 8/10), blumberg de carácter dudoso, afebril y parámetros antropométricos normales. En la madrugada, previo al ingreso, presenta malestar hipogástrico de tipo cólico y vómitos durante el transcurso de la tarde hasta la madrugada. Por esta razón, la madre administra en el hogar Viadil® gotas e Idon® en la misma presentación sin informar su posología.
En el Servicio de Urgencia de Clínica Alemana se administra Ondansentron (Odanex®) 4 mg. iv y Metamizol sódico (Dipirona) 30 mg iv. Se solicita ECO abdominal, Hemograma y PCR, dando como resultado al primero un apéndice inflamado de 9 mm., con líquido libre e inflamación periapendicular. Se indica hospitalización con diagnóstico de apendicitis aguda, trasladando al paciente a cirugía con administración profiláctica de Gentamicina (70 mg. cada 8 hrs. iv.) y Metronidazol (Flagyl® 400 mg. cada 8 hrs. iv). En el pre-operatorio, se administró una segunda dosis de ambos medicamentos. En el post operatorio, ya en recuperación, se mantuvo  terapia antibiótica, adicionando analgesia post-operatoria: Ketoprofeno (Profenid® 90 mg. iv.) y Ketorolaco (Syndol® 20 mg. iv.). Por la presencia de dolor abdominal exacerbado (EVA 8/10), se administra Fentanilo (Fentanyl® 20 gamas iv) en bolo lento. Al cabo de unos minutos, el paciente presenta rash cutáneo sin prurito en zona torácico-abdominal, sin compromiso hemodinámico ni respiratorio. El médico tratante prescribe Clorfenamina (Clorprimeton® 5 mg. iv), reduciendo la reacción al cabo de 15 minutos hasta su desaparición.
El paciente se recuperó satisfactoriamente de la intervención, siendo dado de alta con las indicaciones de resguardo respectivas.

RAM asociada a Fentanyl®

Los documentos referidos a Reacción Adversa por Fentanilo endovenoso, señalan una incidencia desde un 3% hasta un 70%, siendo en su mayoría pacientes con terapia paliativa del dolor a raíz de una condición oncológica diagnosticada bajo tratamiento. Como anestésico, se reporta depresión respiratoria con requerimiento de monitorización.

El rash está descrito con una muy baja probabilidad (1%).

El uso simultáneo de múltiples fármacos, aumenta la posibilidad de interacciones farmacológicas. En este paciente el empleo de antimicrobianos con una vida media de 7 a 8 horas y de un analgésico con una vida media de 3 a 4 horas, implica la presencia simultánea de Fentanyl®, Flagyl® y Gentamicina. Las interacciones pueden ocurrir a nivel de su metabolismo, excreción y otros parámetros farmacocinéticos. No existen estudios o reportes sobre interacciones entre los medicamentos utilizados. Después de realizar el análisis de causalidad de Naranjo, se concluye que Fentanyl® sería el responsable de ésta reacción adversa a medicamento (RAM).

Antecedentes y Recomendación

Fentanilo fue sintetizado por primera vez en 1960 por Paul Jannsen. Agonista de los receptores opiáceos utilizado en analgesia y anestesia, con una potencia aproximada entre 80 a 100 veces superior a morfina.

Una dosis de 100 mcg (0,1 mg.) es aproximadamente equivalente en actividad analgésica a 10 mg. de Morfina o 75 mg. de Petidina.  Por vía intravenosa posee un comienzo de acción menor de 30 segundos y un efecto máximo de 5 a 15 minutos, con una duración de acción de 30 a 60 minutos aproximadamente. Por vía epidural o intradural el comienzo de acción es de 4 a 10 minutos, el efecto máximo se logra a los 30 minutos y la duración es de 1 a 2 horas. Se elimina fundamentalmente por metabolismo hepático, siendo excretado casi en su totalidad por vía renal. Su vida media  es de 7 horas. Con todos estos antecedentes es recomendable el monitoreo permanente cuando se requiere su uso en anestesia, debido a la posibilidad de depresión.

La concomitancia de uso de medicamentos posee gran influencia en la expresión de una reacción adversa, ya sea de tipo farmacológica, farmacocinética o farmacodinámica, pues de estos aspectos dependen las decisiones a tomar para esclarecer y dar una solución a este tipo de complicaciones reportadas con una incidencia cada vez mayor a nivel mundial.

Estructura Química Fentanilo
Al ser altamente lipofílico traspasa fácilmente la barrera hematoencefálica, logrando los efectos conocidos  de analgesia y/o anestesia dependiendo de la dosis utilizada.

Algoritmo de Naranjo
La determinación de la relación causal entre un evento adverso y un medicamento, es un proceso complejo, por lo que se han desarrollado metodologías que facilitan este análisis. El método más utilizado es el algoritmo de Naranjo y cols, que asigna causalidad para cualquier tipo de evento adverso y se clasifican según la puntuación que obtengan como Probada, Probable, Posible y Dudosa.

Pregunta
NO
NO SABE
Puntos
1. ¿Existe información concluyente previa sobre esta reacción?
+1
-1
0
2. ¿Apareció la reacción después de la administración del medicamento?
+2
-1
0
3. ¿Mejoró la RAM cuando el medicamento fue suspendido o un antagonista específico fue administrado?
+1
0
0
4. ¿Reapareció la RAM cuando el medicamento sospechoso fue re-administrado?
+2
-1
0
5. ¿Existen otras causas (aparte del medicamento) que podrían haber causado la reacción?
-1
+2
0
6. ¿Apareció la reacción cuando se administró un placebo?
-1
+1
0
7. ¿Fue detectado el medicamento en la sangre u otro fluido corporal en concentraciones tóxicas?
+1
0
0
8. ¿Fue la reacción más severa cuando se aumentó la dosis o menos severa cuando se disminuyó?
+1
0
0
9. ¿Tuvo el paciente una RAM similar causada al medicamento o a uno similar en una exposición previa?
+1
0
0
10. ¿Fue la RAM confirmada por alguna evidencia objetiva?
+1
0
0
PUNTUACIÓN TOTAL

 

Causalidad
Puntaje
Definitiva
9 o más puntos
Probable
5-8 puntos
Posible
1-4 puntos
Dudosa
0 ó inferior

Referencias

  1. Revista Oncología Scielo: España. http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0378-48352005001000004&script=sci_arttext
  2. Fentanyl Blood Concentration-Analgesic response Relationship in the Treatment of postoperative pain: pharmacokinetics and pharmcodinamic effect. Geoffrey K. Gourlay, Stefan R. Kowalski, John L. Plummber, David A. Cherry, Philip Gaukroger and Michael J. Cousins. Anesth Anala. 1988 Apr; 67(4):329-37
  3. Sociedad Chilena de Anestesiología. Recomendaciones del dolor agudo en Niños. Consultado:06.04.2011/8.03.http://www.sachile.cl/medicos/recomendaciones/agudo_ninos/introduccion.php
  4. Fentanyl side effects. Information based in Medline and Medline Plus. Consultado 01.04.2011/13.30. http://www.drugs.com/sfx/fentanyl-side-effects.html
  5. Adverse Drugs Reactions by Fentanyl: treatment, posology and cautions. Consultado 31.03.2011/22.35. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a605043.htm
Versión imprimible
Volver al inicio >