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Rut o Pasaporte:
Rut
Pasaporte
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Nombre:
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Apellido Paterno:
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Apellido Materno:
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Sexo:
--Seleccione--
Femenino
Masculino
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Fecha de Nacimiento:
Ej: 01/01/1900
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Nacionalidad:
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Dirección:
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Pais:
--Seleccione--
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Ciudad:
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Comuna:
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Teléfono Contacto:
Residencial
Movil
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Otro Teléfono:
Residencial
Movil
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E-Mail:
Desea recibir información de Corazón de Mujer vía e-mail:
SI
NO
Presenta alguna de las siguientes condiciones:
Infarto al corazón o angina
Colesterol elevado
Familiar directo con infarto cardíaco
Diabetes
Sobrepeso
Fuma
Hipertensión arterial
Insuficiencia cardíaca
Cuánto deporte realiza por semana:
Menos de 1 hora
Entre 1 hora y 3 horas
Más de 3 horas
¿Tiene enfermedad cardiovascular detectada?
Si
No
¿Está en tratamiento?
Si
No
¿Qué medicamentos usa?