IMPORTANTE:
La pre-admisión vía Internet debe realizarse al menos 24 hrs. hábiles antes de la hospitalización. De lo contrario, por favor llame al teléfono 2101261.
Guía de Ingreso
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(*)
Datos obligatorios
*
Fecha de Hospitalización:
Ej: 01/01/2007
*
Hora Citación:
Ej: 13:30
*
Rut o Pasaporte:
Rut
Pasaporte
*
Nombre:
*
Apellido Paterno:
*
Apellido Materno:
*
Sexo:
--Seleccione--
Femenino
Masculino
*
Fecha de Nacimiento:
Ej: 01/01/2007
*
Nacionalidad:
--Seleccione--
Sin información
Otra
afgano
albanés
alemán
andorrano
angoleño
de Antigua y Barbuda
de las Antillas Holandesas
saudí
argelino
argentino
armenio
arubeño
australiano
austriaco; austríaco
azerbaiyano
bahameño; bahamés
bahriní
bangladeshí; de Bangladesh
barbadense
beliceño
beninés
bermudeño
bielorruso
birmano
boliviano
bosnio-hercegovino; bosnio; bosniaco
botsuanés
brasileño
de Brunéi
búlgaro
burkinés
burundés
butanés
belga
caboverdiano
camboyano
camerunés
canadiense
chadiano
chileno
chino
chipriota
colombiano
comorano
congoleño
norcoreano
surcoreano
costarricense
costamarfileño; marfileño; de Costa de Marfil
croata
cubano
danés
de Dominica
ecuatoriano
egipcio
salvadoreño
vaticano
de los Emiratos Árabes Unidos
eritreo
eslovaco
esloveno
español
estadounidense; norteamericano
estonio
etíope
filipino
finlandés
de Fiyi; fiyiano
francés
gabonés
gambiano
georgiano
ghanés
granadino
griego
guadalupeño
guatemalteco
guayanés
guineano; guineo
guineano; ecuatoguineano
de Guinea-Bissau
guyanés
haitiano
holandés
hondureño
húngaro
indio
indonesio
iraquí
irlandés
iraní
islandés
Isleño
de las Marianas
de las Islas Marshall
de Islas Salomón
Isleño
israelí
italiano
jamaicano
japonés
jordano
kazajo
keniano
kirguizo
kiribatí, kiribatiano
kuwaití
laosiano; lao
de Lesoto
letón
liberiano
libio
de Liechtenstein
lituano
luxemburgués
libanés
macedonio
malgache
malasio
malaui
maldivo
maltés
maliense
marroquí
mauriciano
mauritano
de los Estados Federados de Micronesia
moldavo
mongol
mozambiqueño
mexicano
monegasco
namibio
nauruano
nepalí; nepalés
nicaragüense
nigeriano
noruego
neozelandés
nigerino
omaní
paquistaní
palao
panameño
papú
paraguayo
peruano
polaco
portugués
puertorriqueño
qatarí
británico
centroafricano
checo
de la República Democrática del Congo; congoleño
dominicano
ruandés
rumano
ruso
de Samoa; samoano
de San Cristóbal y Nieves
sanmarinense
de San Vicente y las Granadinas
santalucense
de Santo Tomé y Príncipe
senegalés
de Serbia y Montenegro
de Seychelles
sierraleonés
singapurense
sirio
somalí
ceilandés; de Sri Lanka
suazi; suazilandés
sudafricano
sudanés
sueco
suizo
surinamés
tailandés
taiwanés
tanzano
tayiko
timorense
togolés
tongano
de Trinidad y Tobago
turcomano
turco
tuvaluano
tunecino
ucraniano; ucranio
ugandés
uruguayo
uzbeko
de Vanuatu
venezolano
vietnamita
de Wallis y Futuna
yemení
yibutiense
zambiano
zimbabuense
*
Dirección:
*
País:
--Seleccione--
Sin información
Otra
Afganistán
Albania
Alemania
Andorra
Angola
Antigua y Barbuda
Antillas Holandesas
Arabia Saudita
Argelia
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaiyán
Bahamas
Bahráin
Bangladesh
Barbados
Belice
Benín
Bermudas
Bielorrusia
Birmania
Bolivia
Bosnia y Hercegovina
Botsuana
Brasil
Brunéi
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Bután
Bélgica
Cabo Verde
Camboya
Camerún
Canadá
Chad
Chile
China
Chipre
Colombia
Comoras
Congo
Corea del Norte
Corea del Sur
Costa Rica
Costa de Marfil
Croacia
Cuba
Dinamarca
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
El Vaticano
Emiratos Árabes Unidos
Eritrea
Eslovaquia
Eslovenia
España
Estados Unidos
Estonia
Etiopía
Filipinas
Finlandia
Fiyi
Francia
Gabón
Gambia
Georgia
Ghana
Granada
Grecia
Guadalupe
Guatemala
Guayana Francesa
Guinea
Guinea Ecuatorial
Guinea-Bissau
Guyana
Haití
Holanda
Honduras
Hungría
India
Indonesia
Iraq
Irlanda
Irán
Islandia
Islas Georgia del Sur y Sandwich del Sur
Islas Marianas del Norte
Islas Marshall
Islas Salomón
Islas menores alejadas de los Estados Unidos
Israel
Italia
Jamaica
Japón
Jordania
Kazajistán
Kenia
Kirguizistán
Kiribati
Kuwait
Laos
Lesoto
Letonia
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
Líbano
Macedonia
Madagascar
Malasia
Malaui
Maldivas
Malta
Malí
Marruecos
Mauricio
Mauritania
Micronesia
Moldavia
Mongolia
Mozambique
México
Mónaco
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Nigeria
Noruega
Nueva Zelanda
Níger
Omán
Pakistán
Palaos
Panamá
Papúa-Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reino Unido
República Centroafricana
República Checa
República Democrática del Congo
República Dominicana
Ruanda
Rumania
Rusia
Samoa
San Cristóbal y Nieves
San Marino
San Vicente y las Granadinas
Santa Lucía
Santo Tomé y Príncipe
Senegal
Serbia y Montenegro
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Siria
Somalia
Sri Lanka
Suazilandia
Sudáfrica
Sudán
Suecia
Suiza
Surinam
Tailandia
Taiwán
Tanzania
Tayikistán
Timor Oriental
Togo
Tonga
Trinidad y Tobago
Turkmenistán
Turquía
Tuvalu
Túnez
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis y Futuna
Yemen
Yibuti
Zambia
Zimbabue
*
Ciudad:
*
Comuna:
--Seleccione--
Sin información
Otra
Aisén
Algarrobo
Alhué
Alto del Carmen
Ancud
Andacollo
Angol
Antofagasta
Antuco
Antártica
Arauco
Arica
Buin
Bulnes
Cabildo
Cabrero
Calama
Calbuco
Caldera
Calera
Calera de Tango
Calle Larga
Camarones
Camiña
Canela
Carahue
Cartagena
Casablanca
Castro
Catemu
Cauquenes
Cañete
Cerrillos
Cerro Navia
Chaitén
Chanco
Chañaral
Chiguayante
Chile Chico
Chillán
Chillán Viejo
Chimbarongo
Chol-Chol
Chonchi
Chépica
Cisnes
Cobquecura
Cochamó
Cochrane
Codegua
Coelemu
Coihaique
Coihueco
Coinco
Colbún
Colchane
Colina
Collipulli
Coltauco
Combarbalá
Concepción
Conchalí
Concón
Constitución
Contulmo
Copiapó
Coquimbo
Coronel
Corral
Cunco
Curacautín
Curacaví
Curaco de Vélez
Curanilahue
Curarrehue
Curepto
Curicó
Dalcahue
Diego de Almagro
Doñihue
El Bosque
El Carmen
El Monte
El Quisco
El Tabo
Empedrado
Ercilla
Estación Central
Florida
Freire
Freirina
Fresia
Frutillar
Futaleufú
Futrono
Galvarino
General Lagos
Gorbea
Graneros
Guaitecas
Hanga Roa
Hijuelas
Hualaihué
Hualañé
Hualqui
Huara
Huasco
Huechuraba
Illapel
Independencia
Iquique
Isla de Maipo
Isla de Pascua
Juan Fernández
La Cisterna
La Cruz
La Estrella
La Florida
La Granja
La Higuera
La Ligua
La Pintana
La Reina
La Serena
La Unión
Lago Ranco
Lago Verde
Laguna Blanca
Laja
Lampa
Lanco
Las Cabras
Las Condes
Lautaro
Lebu
Licantén
Limache
Linares
Litueche
Llaillay
Llanquihue
Lo Barnechea
Lo Espejo
Lo Prado
Lolol
Loncoche
Longaví
Lonquimay
Lontué
Los Alamos
Los Andes
Los Angeles
Los Lagos
Los Muermos
Los Sauces
Los Vilos
Lota
Lumaco
Machalí
Macul
Mafil
Maipú
Malloa
Marchihue
Mariquina
María Elena
María Pinto
Maule
Maullín
Mejillones
Melipeuco
Melipilla
Molina
Monte Patria
Mostazal
Mulchén
Nacimiento
Nancagua
Natales
Navarino
Navidad
Negrete
Ninhue
Nogales
Nueva Imperial
Olivar
Ollagüe
Olmué
Osorno
Ovalle
O´Higgins
Padre Hurtado
Padre Las Casas
Paiguano
Paillaco
Paine
Palena
Palmilla
Panguipulli
Panquehue
Papudo
Paredones
Parral
Pedro Aguirre Cerda
Pelarco
Pelluhue
Pemuco
Pencahue
Penco
Peralillo
Perquenco
Petorca
Peumo
Peñaflor
Peñalolén
Pica
Pichidegua
Pichilemu
Pinto
Pirque
Pitrufquén
Placilla
Portezuelo
Porvenir
Pozo Almonte
Primavera
Providencia
Puchuncaví
Pucón
Pudahuel
Puente Alto
Puerto Montt
Puerto Octay
Puerto Saavedra
Puerto Varas
Pumanque
Punitaqui
Punta Arenas
Puqueldón
Purranque
Purén
Putaendo
Putre
Puyehue
Queilén
Quellón
Quemchi
Quilaco
Quilicura
Quilleco
Quillota
Quillón
Quilpué
Quinchao
Quinta Normal
Quinta de Tilcoco
Quintero
Quirihue
Rancagua
Rauco
Recoleta
Renaico
Renca
Rengo
Requínoa
Retiro
Rinconada
Romeral
Ránquil
Río Bueno
Río Claro
Río Hurtado
Río Ibáñez
Río Negro
Río Verde
Saavedra
Sagrada Familia
Salamanca
San Antonio
San Bernardo
San Carlos
San Clemente
San Esteban
San Fabián
San Felipe
San Fernando
San Gregorio
San Ignacio
San Javier
San Joaquín
San José de Maipo
San Juan de la Costa
San Miguel
San Nicolás
San Pablo
San Pedro
San Pedro de Atacama
San Pedro de la Paz
San Rafael
San Ramón
San Rosendo
San Vicente
Santa Bárbara
Santa Cruz
Santa Juana
Santa María
Santiago
Santo Domingo
Sierra Gorda
Talagante
Talca
Talcahuano
Taltal
Temuco
Teno
Teodoro Schmidt
Tierra Amarilla
Tiltil
Timaukel
Tirúa
Tocopilla
Toltén
Tomé
Torres del Paine
Tortel
Traiguén
Treguaco
Tucapel
Valdivia
Vallenar
Valparaíso
Vichuquén
Victoria
Vicuña
Vilcún
Villa Alegre
Villa Alemana
Villarrica
Vitacura
Viña del Mar
Yerbas Buenas
Yumbel
Yungay
Zapallar
Ñiquén
Ñuñoa
*
Previsión:
--Seleccione--
Sin información
Otra
Banmédica S.A.
CTC - Istel S.A.
Chuquicamata Ltda.
Colmena Golden Cross S.A.
Consalud S.A.
Cruz del Norte Ltda.
F.A.S.T. del Banco del Estado
Ferrosalud S.A.
Fonasa
Fundación de Salud El Teniente
Isapre CruzBlanca S.A.
Masvida S.A.
Normédica S.A.
Particular
Promepart Isapre
Río Blanco Ltda.
San Lorenzo Ltda.
Sfera S.A.
Vida Plena S.A.
Vida Tres S.A.
*
Nombre del Solicitante:
*
Teléfono Contacto:
Residencial
Movil
Otro Teléfono:
Residencial
Movil
*
E-Mail:
¿Desea recibir información de Clínica Alemana vía e-mail?
SI
NO
Política de privacidad
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Médico Tratante:
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Tipo de Intervención:
--Seleccione--
Parto
Cesárea
Cirugía General
Cirugía Ambulatoria
Hemodinamia
Otro
*
Preferencia de Habitación:
--Seleccione--
Exclusiva
Suite
Doble
(Sujeto a disponibilidad)
OBSERVACIONES: