* Rut o Pasaporte: * Nombre:
* Apellido Paterno: * Apellido Materno:
* Sexo: * Fecha de Nacimiento:  Ej: 01/01/1900
* Nacionalidad:
* Dirección: * Pais:
* Ciudad: * Comuna:
* Teléfono Contacto: * Otro Teléfono:
* E-Mail: Desea recibir información de Corazón de Mujer vía e-mail: SI NO

Presenta alguna de las siguientes condiciones:
  Infarto al corazón o angina
Colesterol elevado
Familiar directo con infarto cardíaco

 Diabetes
Sobrepeso
Fuma

 Hipertensión arterial
Insuficiencia cardíaca
   
Cuánto deporte realiza por semana: Menos de 1 hora    Entre 1 hora y 3 horas    Más de 3 horas
   
¿Tiene enfermedad cardiovascular detectada? Si    No
¿Está en tratamiento? Si    No ¿Qué medicamentos usa?