INGRESE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
*Doc. Identificación
*Nombre
    
*Apellido Paterno
Apellido Materno
Teléfono Fijo
Teléfono Móvil 09-
(ej. 945645464)
*Correo Electrónico
Ingrese a lo menos un teléfono de contacto.
 
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Doc. Identificación
*Nombre
*Apellido Paterno
Apellido Materno
*Dirección
Teléfono Fijo
Teléfono Móvil 09-
(ej. 945645464)
*Previsión
    
Médico Tratante
*Fecha Probable de Hospitalización
(ej. dd/mm/aaaa) 
N° de días
*Código de Intervención
Tipo de pieza